Vitíligo

¿Qué es el Vitíligo?

El vitíligo es una enfermedad común, adquirida y algunas veces familiar. Se producen despigmentaciones focales de la piel como consecuencia de alteraciones funcionales, o debidas a la destrucción de los melanocitos. Tiene tendencia a la progresión, y la regresión espontánea es rara. Pueden asociarse al vitíligo algunas anormalidades oculares, antivcuerpos y una incidencia aumentada de trastornos asociados.

Incidencia:

Tiene una incidencia aproximada del 1%-2%. En cerca de los pacientes existe historia familiar. Algunas observaciones suponen una herencia autosómica dominante por penetrancia variable e incompleta. La enfermedad por sí misma no es heredada pero sí lo es una especial predisposición a sufrir vitíligo.

Manifestaciones Clínicas:

El vitíligo puede ocurrir en cualquier edad, pero afecta preferentemente a jóvenes adultos y con más frecuencia a las mujeres. El pico de incidencia máxima es entre los 10 y los 30 años. En el 30% de los casos la enfermedad se desarrolla cerca de los 20 años. Se inicia con la aparición de manchas blancas que suelen detectarse cuando la piel está bronceadaa debido al contraste y que constituyen un trastorno cosmético. En un principio solamente existen pocas áreas circunscritas y delimitadas con los bordes más hiperpigmentados. Las lesiones aumentan progresivamente en número y se hacen confluentes para formar patrones complejos. Los melanocitos de los bulbos pilosos también pueden afectarse y en este caso aparecen cabellos encanecidos.

Vitíligo Tricónico. La mácula amelanótica se encuentra rodeada de un anillo de piel con levee bronceado, la zona intermedia. Los tres anillos se forman por la pigmentación normal de la piel alrededor de los dos anillos anteriormente descritos.

Vitíligo Cutricrómico. Se produce hiperpigmentación perifolicular y máculas marginales perifoliculares añadiendo un cuarto color.

Clasificación del Vitíligo

Localizado

• Focal. Una o más lesiones de vitíligo pero sin disposición segmentaria.
• Segmentario. Una o más lesiones de vitíligo en disposición segmentaria o siguiendo un dermatoma.

Generalizado

• Acrofacial. Lesiones muy numerosas en las porciones acrales de las extremidades y en la cara.
• Vulgar. Las lesiones se presentan en la disposición clásica simétrica o asimétrica.

Universal. Se afecta casi todo el cuerpo.

• Mixto. Lesiones de vitíligo segmentario además de las que aparecen en el vitíligo vulgar o acrofacial.

Diagnóstico:

Se realiza mediante la inspección con la luz de Wood, pudiéndose apreciar fácilmente los focos iniciales. Debe realizarse una exploración para descartar otros trastornos asociados en el tiroides, el hígado y el estómago.

Tratamiento:

En general es poco satisfactorio. Muchos de los pacientes se encuentran muy afectados, y precisan de una especial atención con información sobre su patología. Deben aconsejarse y explicarse en cada caso las posibilidades terapéuticas, su coste y sus posibles efectos adversos. En los pacientes con lesiones de vitíligo en áreas fotoexpuestas se intentará un tratamiento debido a su importante repercusión psicológica.

Sistémico

• PUVA. El tratamiento con PUVA (8-metoxipsoraleno, 5-metoxipsoraleno, o trimetoxipsoraleno más UVA) es en la actualidad el método más efectivo, y más concretamente en el vitíligo generalizado y en los pacientes con pieles tipo IV-VI. Es necesario un tratamiento continuado de tres o cuatro veces por semana durante varios meses, para que se produzca la repigmentación folicular. Los mejores resultados se obtienen en la cara y en la parte proximal de las extremidades. Las lesiones que se localizan en el dorso de las manos y de los pies son muy resistentes al tratamiento. Los efectos adversos de la PUVA terapia son los mismos que los que se observan en la psoriasis; pero además se añade el riesgo asociado de las posibles reacciones fototóxicas en las áreas de vitíligo. Para obtener un resultado cosméticamente aceptable se precisan unas cien sesiones o más. El tratamiento del vitíligo constituye una verdadera carga tanto para el paciente como para el médico. El trimetoxipsoraleno y el 5-metoxipsoraleno tienen ciertas ventajas sobre el 8-metoxipsoraleno.
• Khellin (Abdel-Fattah et al. 1982). El Khellin es un furanocromo que puede utilizarse en combinación con UVA. Es un fotosensibilizante y por consiguiente no produce reacciones fototóxicas como los psoralenos y puede utilizarse para tratamiento domiciliario. Después de 100-200 sesiones se obtiene una repigmentación de cerca del 70 %. Se utiliza una dosis de 100 mg administrada oralmente unas 2-5 horas antes de la irradiación.
• Beta-Caroteno. El beta-caroteno en cápsulas se encuentra disponible comercialmente. Se deposita en la capa córnea e induce una pigmentación amarillo-anaranjada con efecto fotoprotector. La coloración que produce en la piel de las palmas es bastante antiestética. El beta-caroteno no tiene efectos adversos oculares y no da lugar a una hipervitaminosis A.

Resultados:

Los tratamientos sistémicos producen unos resultados variables. La fotoquimioterapia consigue, en áreas localizadas o muy iniciales, una repigmentación cercana al 70% cosméticamente aceptable. La repigmentación espontánea tiene lugar en menos del 10% de los casos. deben considerarse siempre los efectos adversos agudos y crónicos del tratamiento.

Tópico

Se recomienda para pequeñas áreas de vitíligo.

Fotoprotectores. Deben prescribirse a todos los pacientes para minimizar los riesgos de quemadura solar o los efectos de la fotoexposición en áreas despigmentadas. Los fotoprotectores de elección son los que contienen un factor de protección de 15 ó superior.

Camuflaje o Maquillaje. Existen diversos productos disponibles en el comercio, que incluyen Covermark, Dermablend, Vita Dye, y Dy O Derm. En los últimos dos productos no existen variadad de color.

Repigmentación. Los pacientes con pequeñas zonas pueden responder bien; sin embargo los que presentan vitíligo diseminado o universal es muy difícil que obtengan una respuesta aceptable. Los resultados en pacientes con piel de tipo II-IV son poco satisfactorios. El vitíligo localizado en manos, pies, zona perioral y alrededor de las orejas repigmenta con más dificultad que en otras partes del cuerpo. Existen diferentes formas para intentar la repigmentación del vitíligo y dependiendo de su extensión, de la edad, del deseo del paciente y de la habilidad del médico.

• Glucocorticoides. Hidrocortisona o triamcinolona aplicadas varias veces al día; aunque no deben olvidarse su posibles efectos adversos. Este tratamiento parece más efectivo si se asocia a DMSO.
• UVA. Puede ser beneficioso en algunos pacientes, pero en general es insatisfactorio.
• 8-metoxipsoraleno. En concentraciones del 0,15% (lociones, soluciones), se encuentra disponible en algunos países. Se aplica 30-50 minutos antes de la radiación UVA (generalmente 0,1-0,3 J/cm² UVA, dependiendo de las fuentes de luz).
• Khellin. Al 2% en glicerol-formol, una hora antes de la irradiación.

Despigmentación Irreversible. En los pacientes con vitíligo extenso y diseminado, o en aquellos que la repigmentación no consigue los efectos deseados puede intentarse la despigmentación, y en especial en aquellos pacientes con pieles oscuras. Una crema de monobenciléter de hidroquinona al 20% se aplica dos veces al día durante 3-12 meses. Durante su aplicación se puede producir una reacción de prurito o quemazón; la desmatitis de contacto se observa en uno de cada siete pacientes tratados. Los pacientes deben ser informados de que la despigmentación es permanebte.