Psoriasis: Nuevos avances en una vieja enfermedad
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante de la piel de origen inmunitario, mediada por linfocitos T y en la que el “turn over” de los queratinocitos está acelerado. Hoy día se considera a la psoriasis una enfermedad inmunológica mediada por linfocitos T activados. Hasta 1/3 de los casos se puede acompañar además de afectación articular.
Más de 125 millones de personas sufren psoriasis en todo el mundo. Esta cifra nos da una idea de la cantidad de personas que día a día ven su vida modificada por esta enfermedad. En España se estima que unas 800.000 personas padecen psoriasis.
Los estudios de calidad de vida en la psoriasis revelan un efecto negativo en los pacientes similar al observado en patologías como el cáncer, la diabetes o la insuficiencia cardiaca. El 25% de los pacientes con psoriasis presenta una psoriasis moderada o severa requiriendo para su control tratamientos sistémicos y /o fototerapia.
Actualmente, la investigación ha conseguido importantes avances en el campo de la psoriasis. Aunque no hay tratamientos que curen, muchos pacientes pueden vivir ya sin las molestias que ocasiona la enfermedad. La llamada “terapia biológica” (que actúa a nivel de la alteración etiopatogénica de la psoriasis) ha supuesto un cambio en el enfoque y manejo del paciente con psoriasis.
Epidemiología
Se estima que entre el 0.5% y el 5 % de la población sufre psoriasis en los diferentes países del mundo, teniendo los países escandinavos las cifras más altas. En la población de los países asiáticos es muy poco prevalente al igual que en los indios americanos y en las personas de color. En España la estimación es del 1,5% de la población afectada por la psoriasis. Afecta por igual a ambos sexos. La psoriasis puede iniciarse a cualquier edad y de hecho ha sido descrita tanto en recién nacidos, como en un anciano al que se le inició a los 108 años.
La edad de inicio varía también según países, oscilando entre los 12,5 años en las Islas Faroes y los 36 años de Hong Kong. En España, la edad media de inicio es de 29 años, con una cierta tendencia a que comience antes en las mujeres que los hombres (28 años en las mujeres vs 32 en los hombres). En general, a la edad de 30 años más del 60% de los pacientes han iniciado su enfermedad. De un análisis minucioso de estos datos puede deducirse que cuanto menor es la edad de inicio en una población, más alta es la prevalencia, y viceversa.
Etiopatogenia
La psoriasis es una enfermedad de etiología no totalmente conocida en la que intervienen distintos factores. Por una parte, existe una predisposición genética, con una serie de genes involucrados. En este sentido, hay estudios que demuestran que un 27,6 % de familiares de primer grado de una persona con psoriasis tendrá también psoriasis, cifra que baja al 12,9 % en los familiares de segundo grado.
Además existen una serie de factores ambientales que pueden desencadenar o empeorar un brote de psoriasis. Entre estos factores, encontramos: infecciones, algunos fármacos (litio, antimaláricos, antiinflamatorios no esteroídicos, b-bloqueantes,…), factores psicógenos, factores climáticos (calor, frío, sol,…) factores de nuestro propio metabolismo (calcio, alcohol,…) y factores endocrinos, (durante la pubertad y la menopausia se producen los picos de máxima incidencia de psoriasis).
En los últimos años las consideraciones sobre la patogenia de la psoriasis han cambiado sustancialmente. Hasta los años 80 se consideraba que la hiperproliferación de los queratinocitos junto con la alteración en la diferenciación epidérmica era la causa primaria de la psoriasis. Este criterio se basaba en que en la placa de psoriasis el ciclo celular del queratinocito esta reducido hasta casi 8 veces respecto del ciclo normal y en que el número de queratinocitos en fase de división es el doble. Distintos avances en biología molecular y biotecnología han puesto hoy día en evidencia que la psoriasis es más una enfermedad inmunológica mediada por la activación de los linfocitos T como respuesta a una estimulación a un antígeno o autoantígeno cuya naturaleza se desconoce. Así pues, la hiperproliferación y el acelerado recambio celular de los queratinocitos no sería más que la consecuencia al estímulo de la activación de los linfocitos T.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la psoriasis son muy variadas. La forma clínica más frecuente es la psoriasis vulgar o en placas caracterizada por la presencia de placas eritematoescamosas bien delimitadas simétricas de localización preferente en zona extensora de extremidades y en cuero. Las lesiones suelen ser asintomáticas aunque los pacientes suelen referir prurito. Otras formas clínicas son :
– La psoriasis guttata que afecta principalmente a niños y adolescentes. Con placas de 2 – 5 mm de diámetro que aparecen generalmente en el tronco y las extremidades. Suelen, aparecer de forma brusca, tras una infección de garganta.
– La psoriasis inversa o invertida también llamada psoriasis flexural, afecta predominantemente a los pliegues inguinal, anal y axilar y a la cara lateral del cuello.
– La psoriasis pustulosa es una forma poco frecuente de la enfermedad, en la que se observan múltiples pústulas estériles de aproximadamente 2 a5 mm sobre una base eritematosa. Con frecuencia, la psoriasis pustulosa se produce como consecuencia de la irritación por tratamientos tópicos, sistémicos o incluso después de la supresión de corticoides sistémicos.
– La psoriasis eritrodérmica es la forma menos frecuente y se caracteriza por un enrojecimiento extenso que afecta a más del 50% de la superficie cutánea.
La afectación de las uñas en la psoriasis varía entre el 13% y el 50% de las personas afectadas de psoriasis y su frecuencia aumenta cuando la enfermedad se inicia antes de los 30 años, está acompañada de artritis (donde alcanza cifras del 70%) o alcanza una gravedad importante.
En cuanto a la afectación articular en la psoriasis su incidencia oscila de forma muy amplia entre el 1 y el 42%, en ello influyen, sin duda los diferentes criterios usados para su definición y del especialista que lo atiende. La artritis es más frecuente entre aquellos pacientes con afectación ungueal o que padecen psoriasis eritrodérmica y pustulosa. La artritis psoriásica es un tipo especial de artritis inflamatoria seronegativa asimétrica que afecta con más frecuencia a las articulaciones y estructuras periarticulares distales de los dedos de manos y pies así como a la columna vertebral.
Calidad de vida en pacientes con psoriasis
La psoriasis afecta de forma muy importante a la calidad de vida de los pacientes. Se ha observado que tiene un impacto físico y emocional en la calidad de vida de los pacientes similar a otras enfermedades crónicas como la diabetes, depresión, hipertensión o el cáncer.
La afectación clínica de la psoriasis influye en la imagen del paciente y provoca con frecuencia el rechazo de otras personas, repercutiendo en su vida social, familiar, de pareja, sexual o laboral. Este hecho puede producir ansiedad y depresión, puede producir un aumento del consumo de alcohol, tabaco y comida y puede producir trastornos de la concentración en el trabajo y en los estudios.
Las cifras disponibles sobre la afectación de la psoriasis a la calidad de vida del paciente son impactantes: el 68% sufre trastornos del sueño, el 56% tiene dificultades sexuales, el 56% se viste condicionado por la enfermedad y el 28% afirma que la psoriasis le afecta significativamente en sus actividades diarias (Estudio Europso 2002).
Tratamientos para la psoriasis
El objetivo de los tratamientos para la psoriasis, al no existir aun un tratamiento curativo, es librar la piel de lesiones durante el mayor tiempo posible: es lo que se llama “limpiar” o “aclarar” las placas de psoriasis. Existen muchos tratamientos para la psoriasis, la elección de uno u otro va a depender del tipo y gravedad de la psoriasis (medida por índices de extensión y severidad -PASI, BSA, PGA- y calidad de vida), localización de las lesiones, edad y sexo del paciente y de las características individuales (patologías concomitantes y medicación habitual, etc). Disponemos de tratamientos tópicos (corticoides, retinoides, derivados de la vitamina D,…), fototerapia (PUVA, UVB, laserterapia con Excímeros) y tratamientos sistémicos (ciclosporina, metotrexate, acitretino, esteres del ácido fumárico, hidroxiurea). Estos tratamientos sistémicos utilizados en psoriasis moderadas o severas están asociados a potenciales efectos secundarios graves, sobretodo en tratamientos prolongados. La terapia cíclica, rotacional y secuencial se emplea para disminuir el riesgo asociado a estos medicamentos sistémicos.
En los últimos años la aparición de nuevos fármacos generados por biología molecular mediante tecnología DNA recombinante y dirigidos contra citocinas o proteínas de superficie de los linfocitos bloqueando pasos específicos de la patogénesis de la psoriasis (terapia biológica) ha supuesto una revolución en el tratamiento de la psoriasis. Estos fármacos han demostrado una alta eficacia permitiendo el control a largo plazo de la enfermedad en terapia monofármaco. Existen más de 40 moléculas en estudio para el tratamiento de la psoriasis. Los fármacos actualmente aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada-severa son etanercept, infliximab, adalimumab y golimumab (fármacos anti-TNF). Fármacos anti IL12/23: ustekinumab. Todos estos tratamientos biológicos parecen relativamente seguros a corto y medio plazo y no han demostrado ser hepatotóxicos o nefrotóxicos ni mostrar interacciones medicamentosas (a diferencia de la terapia convencional sistémica). No obstante, debe vigilarse el riesgo de inmunosupresión a largo plazo y de desarrollar infecciones o procesos neoplásicos. Especial atención al desarrollo de infecciones como la tuberculosis debe seguirse fundamentalmente con el uso de anti-TNF.
Sin duda, la nueva terapia biológica, está suponiendo una revolución en el manejo del paciente psoriásico, permitiendo un control eficaz a medio-largo plazo de la enfermedad. Nuevos avances en farmacogenómica además probablemente permitirán en un futuro individualizar esta terapia biológica en cada paciente eligiendo el fármaco más eficaz y seguro en cada caso. En los próximos años, aparecerán fármacos como Apremilast, tofacitinib, y anticuerpos anti IL-17 para controlar al pacientes con psoriasis.
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