Prueba formulario Teledermatología

Datos de Contacto

Nombre del paciente: (requerido)

Sexo:

Fecha de nacimiento: (requerido)

Tu correo electrónico (requerido)

Teléfono:

Es paciente/cliente previo de DermoMedic?

Historia Clínica:

1. Enfermedades médicas o intervenciones relevantes previas:

2. Medicación que toma habitualmente:

3. Patología cutánea previa:

a. Psoriasis:
SiNo

b. Eccema seborreico
SiNo

c. Dermatitis atópica
SiNo

d. Nevus atípicos/Melanoma
SiNo

e. Cáncer de piel
SiNo

f. Molluscums/verrugas
SiNo

g. Fotoenvejecimiento
SiNo

4. Tipo de Piel (fototipo):

Motivo de la consulta:

1. Qué problema tiene?

2. Dónde lo tiene (indicar todas las localizaciones)?

(Puede enviar imagen de la lesión aquí)

3. Desde cuándo le pasa?

4. Qué síntomas le da?

5. Le había pasado antes? Cuándo?

6. Ha realizado algún tratamiento previo? Cuál? Mejoró , empeoró?

Datos de Consulta

Fecha: (requerido)

Por favor, indíquenos una franja horaria para que le atendamos:

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