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    Es paciente/cliente previo de DermoMedic?

    Historia Clínica:

    1. Enfermedades médicas o intervenciones relevantes previas:

    2. Medicación que toma habitualmente:

    3. Patología cutánea previa:

    a. Psoriasis:
    SiNo

    b. Eccema seborreico
    SiNo

    c. Dermatitis atópica
    SiNo

    d. Melanoma
    SiNo

    e. Cáncer de piel
    SiNo

    f. Molluscums/verrugas
    SiNo

    g. Fotoenvejecimiento
    SiNo

    h. Lunares
    SiNo

    4. Tipo de Piel (fototipo):

    Motivo de la consulta:

    1. Qué problema tiene?

    2. Dónde lo tiene (indicar todas las localizaciones)?

    (Puede enviar imagen de la lesión aquí)

    3. Desde cuándo le pasa?

    Datos de Consulta

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